Regulación de la función renal y el volumen vascular 

Objetivo: Explicar conceptos fundamentales sobre la clasificación de los diuréticos y sus principales efectos adversos y usos terapéuticos. 

La unidad básica del riñón formadora de orina es la nefrona, que consta de un aparato filtrador, el glomérulo, conectado a una porción tubular larga que reabsorbe y condiciona el ultrafiltrado glomerular.

(S/f-c). Partesdel.com. Recuperado el 23 de mayo de 2024, de https://www.partesdel.com/wp-content/uploads/Tubulo-contorneado-distal.jpg

Acá encontraras un video 1.1 que explica función renal más detallada:

  houtu.ttps://ybe/JlKw2nUWApM?si=aqRsAZmUbPOGPLKg

Documento sobre la función renal para entender mejor el tema.

https://www.salusplay.com/apuntes/cuidados-medico-quirurgicos/tema-2-fisiologia-renal

Principios de la acción diuréticos

Los diuréticos son fármacos que aumenta la tasa de flujo de orina, los diuréticos clínicamente útiles también aumentan la tasa de excreción de sodio y de un anión acompañante, generalmente Cl.

Clasificación de los diuréticos.

Diuréticos de asa.

Diuréticos con un "Techo " alto.

Diuréticos de tiazina.

Diuréticos parecidos a la tiazina.

Diuréticos ahorradores de K+.

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA.

https://youtu.be/I31RJedNOJ4?si=KUk2dd3CRVkBmgGI

Ajusto video sobre cómo actúa los fármacos de los inhibidores de la anhidrasa carbonica.

La acetazolamida: Es el prototipo de una clase de fármacos que tienen escasa utilidad como diuréticos pero que han desempeñado un papel importante en el descubrimiento de los conceptos fundamentales de la fisiología y la farmacología renal.

Mecanismo y lugar de acción: El mecanismo de acción de acetazolamida es por inhibición de la anhidrasa carbónica, la enzima que cataliza la reacción reversible de hidratación en acido carbónico, enzima que en el organismo desempeña el papel de mantener el equilibrio iónico entre agua y sales. El lugar de acción es el tubo proximal. 

Efecto sobre la excreción urinaria: La inhibición de la anhidrasa carbónica en conjunto con la inhibición del ácido y la secreción de NH4 conlleva un incremento rápido de la excreción urinaria de HCO3 hasta aproximadamente 35% de la carga filtrada produciendo así un incremento del pH urinario a ~8 y la aparición de acidosis metabólica.

Toxicidad, efectos adversos, contraindicaciones e interacciones farmacológicas: Estos fármacos derivados y estos puede causar depresión de la medula ósea, efectos tóxicos en la piel, lesiones renales y reacciones alérgica a los pacientes que son hipersensibles a ella.

Aplicaciones terapéuticas: Indicado para el tratamiento de glaucoma de ángulo abierto.

Dos productos que se crearon específicamente aplicaciones son dorzolamida y brinzolamida.

                                                    DIURETICOS OSMOTICOS.

Son fármacos que se filtran libremente en el glomérulo, experimenta una reabsorción escasa por el túbulo renal y son relativamente inertes por lo que respecta a su acción farmacológica.

Los diuréticos osmóticos se administran en dosis tan alta que incrementa en grado importante la osmolalidad del plasma y el líquido túbulo.

Los cuatro diuréticos osmóticos: Glicerina, Isosorbida, Manitol, Urea.

el más usado es el manitol.

Mecanismo y lugar de acción: Su mecanismo de acción es el arrastre de agua e impide la reabsorción de la misma. El sitio de acción es el Asa de Henle.

Efectos sobre la excreción urinaria: Incrementa la excreción urinaria de casi todos los electrolitos:
Na+, K+ Ca2+, Mg2, Cl-, HCO3-y fosfato.

Toxicidad, efectos adversos, contraindicaciones e interacciones farmacológicas: En los pacientes con insuficiencia cardiaca o congestión pulmonar puede causar edema pulmonar franco.

Aplicaciones terapéuticas: Indicado en el síndrome de desequilibrio por diálisis, presión intraocular durante ataques agudos de glaucoma y edema cerebral.

INHIBIDORES DEL TRANSPORTE Na+,-K+-2Cl-

DIURETICOS DE ASA, DE TECHO ALTO.

Los fármacos de este grupo de diuréticos inhiben la actividad del trasporte paralelo de Na + K+ -2 Cl en la rama ascendente gruesa de asa de Helen.

Los representantes de este grupo son: La furosemida la bumetanida, ácido etacrínico y la torsemida. Estos inhiben el transporte de sodio, potasio y cloro.

La furosemida y la bumetanida esta disponibles como formulaciones orales e inyectables. La torsemida lo está como formulación oral; el etacrínico de sodio está disponible como una solución inyectable y el ácido etacrínico como tableta oral.

Mecanismo y sitio de acción: Su mecanismo de acción es el transporte de sal, actúan principalmente en TAL (porción ascendente gruesa), donde el flujo de Na+ K+ y Cl- del lumen esta mediado por un transportador Na+ K+-2Cl-. Los inhibidores de este simportador bloquean su función (Bernstein y Ellison, 2001; Wile, 2012).

Efectos sobre la excreción urinaria: Los diuréticos de asa aumentan profundamente la excreción urinaria de sodio y cloro y aumentan notablemente la excreción de calcio y magnesio y aumenta la excreción de ácido úrico.

Efectos sobre la hemodinámica renal:  Si se evita la hipovolemia mediante la reposición de las pérdidas de líquido, estos medicamentos, pueden incrementar el flujo sanguíneo renal total y redistribuir el flujo sanguíneo renal hacia la corteza media.

Toxicidad, efectos adversos, contraindicaciones e interacciones farmacológicas:

Los diuréticos de asa pueden causar efectos vasculares directos.

Sobre todo, la furosemida, produce incremento agudo de la capacitancia de las venas periféricas y disminuyen así la presión diastólica del ventrículo izquierdo.

Los diuréticos de asa pueden causar ototoxicidad que se manifiesta como acufenos alteración auditivas, sordera, vértigo, y una sesión de llenuras en los oídos.

Se debe evitar los diuréticos de asa en las mujeres con osteopenias, posmenopáusicas, en quienes un incremento de la Ca+ pueden tener efectos nocivos sobre el metabolismo óseo. Algunas de sus interacciones farmacológicas con diuréticos de asa se administran en conjunto con, aminoglucósidos, anticoagulantes, litio, propanolol, sulfonilureas, cisplatino, entre otros.

Aplicaciones terapéuticas: Indicado para el tratamiento de edema pulmonar agudo, insuficiencia cardiaca crónica e hipertensión (aunque no son considerados de primera línea para tratamiento de este).

INHIBIDORES DEL TRANSPORTE DE Na+-Cl-

DIURETICOS TIAZIDA O SEMEJANTES A LA TIAZIDA.

Derivados de las benzodiacepinas: Se refiere generalmente a todos los inhibidores del trasporte Na+ - Cl, porque los inhibidores originales fueron derivados de las benzodiacepinas.

Los diuréticos derivados de la tiazida inhiben en el trasporte de NACL en el tubo contorneado distal.

Incrementa la excreción del NACL y secundariamente de K.

Mecanismo y sitio de acción: Su mecanismo de acción es el inhibir el trasporte NacI en el túbulo contorneado distal, el túbulo proximal puede representar un sitio secundario de acción.

Efectos sobre la excreción urinaria: Aumento la excreción de Na+ y de Cl- incrementa el K+ y la excreción de ácido concentrado que se mencionan en los diuréticos de asa.

Toxicidad, efectos adversos, contraindicaciones e interacciones farmacológicas

Rara vez produce trastornos del sistema nervosos: vértigo, cefalea, parestesias y debilidad.

Sistema digestivo: anorexia, náuseas, vómitos, cólicos, diarrea, estreñimiento.       

                                           

Aplicaciones terapéuticas: El edema que acompaña a las enfermedades cardiacas, insuficiencia cardiaca congestiva, hepáticas y renales. Los diuréticos que reducen la excreción urinaria rara vez se utilizan para tratar los cálculos renales de calcio y pueden ser útiles para tratar la osteoporosis.

INHIBIDORES DE LOS CANALES EPITELIALES RENALES DE Na +

DIURETICOS AHORRADORES DE K+

El triamtereno y amilorida: Son los únicos fármacos de esta clase en uso clínico, amnos causan incrementos en la excreción Na-Cl y, por lo general, se emplean por sus acciones anticaliureticas para compensar los efectos de otros diuréticos aumentan la excreción de K+.

Mecanismos y sitio de acción: Bloquea los canales de sodio a nivel del túbulo distal de la nefrona, produciendo un incremento de la excreción de sodio y una reducción de la eliminación de potasio.

Efectos sobre la excreción urinaria: Puede disminuir la excreción de ácido úrico.

Toxicidad, efectos adversos, contraindicaciones e interacciones farmacológicas: El efecto adverso más peligroso de los inhibidores del conducto Na+ renal es la hiperpotasemia.

Aplicaciones terapéuticas: Dada la nutriereis provocada por los inhibidores del conducto de sodio, estos fármacos pocas veces se utilizan como compuestos únicos en el tratamiento de edema o la hipertensión.

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES MINERALOCORTICOIDES.
ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA; DIURETICOS AHORRADORES DE K+.

Los mineralocorticoides causan retención de sal y agua e incrementan la excreción de K+ e H+ al unirse al receptor mineralocorticoide especifico

Mecanismo y sitio de acción: Las células epiteliales en el túbulo distal posterior y el conducto colector (en particular el túbulo colector cortical) contienen MR citosólicos con alta afinidad por la aldosterona. 

Efectos sobre la excreción urinaria

Los efectos de los antagonistas de receptores de mineralocorticoides sobre la excreción urinaria son muy similares a los provocados por los inhibidores del conducto del Na+ en el epitelio renal.

Toxicidad, efectos adversos, contraindicaciones e interacciones farmacológicas: Al igual que con otros diuréticos ahorradores de K+, los antagonistas del receptor de mineralocorticoides pueden causar hiperpotasemia potencialmente letal.

Aplicación terapéutica: Al igual que con otros diuréticos ahorradores de K+, la espironolactona a menudo se administra simultáneamente con tiazidas o diuréticos de asa, en el tratamiento del edema y la hipertensión y se comercializa en una formulación combinada con hidroclorotiazida.

INHIBIDORES DEL CANAL CATION INESPECIFICO.

PEPTIDOS NATRIURETICOS.

NP: cuatro NP son relevantes con respecto a la fisiología humana: ANP, BNP, CNP y urodilatina. El IMCD es un sitio importante de acción para los NP.

Mecanismo y sitio de acción: El conducto colector medular interno es el sitio final a lo largo de la nefrona donde se reabsorbe Na+.

Efectos sobre la excreción urinaria

La nesiritida el trasporte de sodio tanto en la nefrona proximal como en la distal, pero su efecto primario está en el IMCD.

Toxicidad, efectos adversos, contraindicaciones e interacciones farmacológicas: puede causar hipotensión y existe preocupación sobre los efectos renales adversos.

Aplicación terapéutica: indicado para el tratamiento de CHF agudamente descompensada, en pacientes con disnea con actividad mínima o en reposo, reduce la presión capilar pulmonar y mejora los síntomas a corto plazo de la disnea.

AGONISTAS DEL RECEPTOS ADENOSINA: Receptor adenosina: hay 4 subtipos del receptor adenosina A1, A2A, A2B y A3 que regulan aspectos fisiológicos renales.

    

Fisiología de la vasopresina:

La arginina vasopresina es la principal hormona que regula la osmolalidad de los fluidos corporales. La hormona es liberada por la hipófisis posterior siempre que la privación de agua provoque un aumento de la osmolalidad plasmática o siempre que el sistema cardio- vascular sea desafiado por la hipovolemia o la hipotensión.

Mecanismo antidiurético: Implica dos componentes anatómicos: un componente del CNS para la síntesis, transporte, almacenamiento y liberación de vasopresina y un sistema de conductos colectores renales compuesto de células epiteliales que responden a la vasopresina al aumentar su permeabilidad al agua.

Síntesis de vasopresina: Se sintetiza en las neuronas magno-celulares en el SON y el PVN, las neuronas parvicelulares en el PVN también sintetizan vasopresina, al igual que algunas células que no son del CNS.

Regulación de la secreción vasopresina: Hiperosmolaridad un aumento en la osmolalidad plasmática es el principal estímulo fisiológico para la secreción de vasopresina por la hipófisis posterior. Portal de osmorreceptores hepáticos.  Una carga de sal oral activa los osmorreceptores hepáticos porosos, lo que conduce a una mayor liberación de vasopresina. Este mecanismo aumenta los niveles plasmáticos de vasopresina incluso antes de que la carga de sal oral aumente la osmolalidad plasmática, Hipovolemia e hipotensión: La secreción de vasopresina está regulada hemodinámica mente por cambios en el volumen sanguíneo efectivo o la presión arterial.

Agonista del receptor V1 Vasopresina:

• Distensión abdominal posoperatoria

 • Radiografía abdominal 

• Sangramiento

 • Paro cardiaco

 • Choque hipovolémico

Agonista del receptor V2 Desmopresina:

• Diabetes insípida central

 • Enuresis nocturna primaria

 • Prevención de la pérdida de sangre en pacientes con trastornos hemorrágicos específicos

ENFERMEDADES QUE AFECTAN EL SISTEMA VASOPRESINA.

Diabetes insípida.
Di central.
Di nefrótica.

Bibliografía: Brunton L.L., & Knollman B.C.(Eds.),Goodman & Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica, 14e. McGraw-Hill Education.

TEMA 2. FISIOLOGÍA RENAL. (s. f.). https://www.salusplay.com/apuntes/cuidados-medico-quirurgicos/tema-2-fisiologia-renal