FARMACOTERAPIA DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA Y DISLIPIDEMIA.
Farmacoterapia De La Hipercolesterolemia y Dislipidemia.
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Objetivo: Proponer sobre los usos terapéutico y los efectos adversos que puede llegar a causar y asi mismo explicar los grupos de fármacos de elección para el tratamiento.
La dislipidemia constituye una causa fundamental de las ASCVD, tales como CHD, enfermedad cerebrovascular isquémica y enfermedad vascular periférica. Las enfermedades cardiovasculares representan la causa número uno de muerte entre los adultos en muchas naciones desarrolladas (Mozaffarian et al., 2015).
video 1.1 información sobre que es el hipercolesterolemia.
Metabolismo de las lipoproteínas plasmáticas:
Las lipoproteínas son ensamblajes macromoleculares que contienen lípidos y proteínas. Los componentes lípidos incluyen colesterol libre y esterificado, triglicéridos y fosfolípidos.
Los componentes de proteína, conocidos
como apolipoproteínas o apoproteínas, proporcionan estabilidad estructural a las lipoproteínas y, además, pueden funcionar como ligandos en la
interacción lipoproteína/receptor o como cofactores en los procesos enzimáticos reguladores del metabolismo de la lipoproteína.
Los quilomicrones son las lipoproteínas plasmáticas más grandes y las de densidad más baja. En los individuos normolipidémicos, los quilomicrones están presentes en el plasma durante 3–6 h
con posterioridad a la ingestión de una comida grasienta.
El colesterol contenido en la dieta es esterificado por ACAT-2.
ACAT-2 se encuentra en el intestino y en el hígado, donde el colesterol
celular libre es esterificado antes de producirse el ensamblaje de las lipoproteínas ricas en triglicéridos (quilomicrones y VLDL).
Remanentes de quilomicrones: Con posterioridad a la eliminación mediada por LPL de la mayor parte de los triglicéridos de la dieta, los remanentes de quilomicrones, conjuntamente con todo el colesterol de la dieta, se desprenden de la superficie capilar y eficacia de los quilomicrones y se mantienen en el plasma. Éste es uno de los mecanismos de generación de HDL emergente (precursor).
Lipoproteínas de baja densidad
Virtualmente, todas las partículas de LDL presentes en la circulación se
derivan de la VLDL. Las partículas de LDL tienen una t1/2 de 1.5–2 días.
En los sujetos sin hipertrigliceridemia, las dos terceras partes del colesterol.
Lipoproteínas de densidad alta: Las HDL son lipoproteínas protectoras que disminuyen el riesgo de CHD y, por tanto, es deseable contar con niveles altos de HDL. Este efecto protector puede ser el resultado de la participación de la HDL en el transporté reverso de colesterol, proceso mediante el cual se adquiere el exceso de colesterol de las células y se transfiere al hígado para su excreción. Los efectos de la HDL incluyen, además, actividades supuestamente antiinflamatorias, antioxidantes, antiagregantes.
Lipoproteína (a): La lipoproteína (a) [Lp(a)] está compuesta por una partícula de LDL que
contiene una segunda apoproteína, apo(a), además de la apo B-100. La
apo(a) de la Lp(a) está relacionada estructuralmente con el plasminógeno
y parece ser aterogénico.
La terapia de las dislipidemias se basa en reducir el riesgo de ocurrencia de
episodios cardiovasculares ateroscleróticos fatales y no fatales, incluidos el
infarto del miocardio y el derrame cerebral.
La prevención primaria involucra el manejo de los factores de riesgo
para prevenir la ocurrencia del primer episodio de ASCVD. La prevención secundaria está dirigida a pacientes que han tenido un episodio previo de ASCVD (infarto del miocardio, derrame o revascularización) y
cuyos factores de riesgo tienen que ser tratados de forma agresiva.
Terapia medicamentosa con estatina,
Aunque la interpretación de los niveles óptimos de lipoproteína es de ayuda recomienda el uso de dosis fijas de estatina para pacientes en riesgo, en lugar de la
titulación para alcanzar metas específicos de las lipoproteínas.
Para la prevención primaria en pacientes de 40-79 años de edad con
LDL entre 70-189 mg/dL, se recomienda el uso de la PCE con el objeto de
identificar a aquellos pacientes que tengan más probabilidad de beneficiarse con el tratamiento.
Mecanismo de acción: Las estatinas ejercen su efecto principal —reducción de los niveles de LDLa través de una región similar al ácido mevalónico que inhibe de forma competitiva la HMG-CoA reductasa. Al reducir la conversión de HMGCoA a mevalonato, las estatinas inhiben un paso temprano y limitante de la biosíntesis del colesterol.
ADME: Después de la administración oral, la absorción intestinal de las estatinas
es variable (30–85%). Todas las estatinas, excepto la simvastatina y la lovastatina, son administradas en forma de ácido β-hidroxilo, que es la forma que inhibe la reductasa HMG-CoA.
video 1.2 breve explicación sobre adme de las estatinas.
Efectos terapéuticos: Reducción de triglicéridos por estatinas Los niveles de triglicéridos superiores a 250 mg/dL se reducen sustancialmente con las estatinas, y la reducción porcentual lograda es similar a la reducción porcentual en LDL-C.
Efectos de las estatinas sobre los niveles de HDL-C: La mayor parte de los estudios de pacientes tratados con estatinas ha excluido de manera sistemática a los pacientes con niveles de HDL-C bajos.
Efectos de las estatinas sobre los niveles de LDL-C: La relación dosis-respuesta para todas las estatinas pone de manifiesto
que la eficacia de la disminución de la LDL-C constituye un logaritmo lineal; la LDL-C se reduce aproximadamente un 6% (del valor base) con
cada duplicación de la dosis.
Efectos adversos e interacciones medicamentosas:
La hepatotoxicidad grave es rara e impredecible, con una tasa de casi un caso por cada millón de personas-años de uso. La guía ACC/AHA recomienda medir la ALT en el valor base, antes de iniciar la administración de estatinas.
La miopatía constituye el principal efecto adverso asociado al uso de las
estatinas. La miopatía se refiere a un amplio espectro de dolencias musculares, que van desde los dolores musculares ligeros o debilidad (mialgia),
hasta la rabdomiólisis que amenaza la vida.
El gemfibrozilo, el fármaco que con mayor frecuencia se asocia con la
miopatía inducida por estatina, inhibe la absorción, por la OATP1B1, de
las formas activas del ácido de hidroxilo de las estatinas hacia los hepatocitos, y afecta la transformación de la mayor parte de las estatinas por las
glucuronidasas.
Los fármacos que afectan la oxidación de las estatinas son aquellos que
son metabolizados fundamentalmente por CYP3A4 e incluyen ciertos antibióticos de amplio espectro (p. ej., eritromicina), antifúngicos azoles (p.
ej., itraconazol), ciclosporina, nefazodona —un antidepresivo de fenilpiperazina, inhibidores de la proteasa de HIV y amiodarona.
Otras consideraciones: La elección de estatina debe hacerse de forma específica para cada paciente y con base en factores tales como costo, interacción medicamentosa, posibles efectos adversos e intensidad deseada.
La guía ACC/AHA de 2014 centra su atención en el uso de las estatinas
para reducir el riesgo de ASCVD.
La colestiramina y el colestipol, secuestradores del ácido biliar, están entré los fármacos hipolipidémicos más antiguos y, probablemente, sean lo más seguros, ya que no se absorben en el intestino.
Mecanismo de acción: Los secuestradores de ácido biliar tienen cargas positivas altas y se fusionan con los ácidos biliares de carga negativa. Debido a su gran tamaño, las resinas no son absorbidas y los ácidos biliares adheridos se excretan en las heces.
Efectos sobre los niveles de lipoproteínas: La reducción de LDL-C mediante las resinas depende de las dosis utilizadas. Las dosis de 8-12 g de colestiramina o 10-15 g de colestipol producen una reducción de 12-18% de la LDL-C.
Preparaciones y usos: La colestiramina (4 g/dosis) y el colestipol (5 g/dosis) en polvo se mezclan con un líquido (agua o jugo) y se toman como
solución o se mezclan con hielo triturado en una batidora.
Efectos adversos e interacciones con otros medicamentos: Por lo general,
las resinas son seguras, ya que no son absorbidas por el sistema, y como
se administran en forma de sales de cloruro, raras veces se reportan casos de acidosis hiperclorémica.
Beber una solución de colestiramina o colestipol en polvo produce una
sensación arenosa que es desagradable, pero que generalmente se tolera.
El colestipol está disponible como tableta. El colesevelam se presenta en
forma de cápsula dura que absorbe el agua y crea un material suave y gelatinoso que, se dice, minimiza la posibilidad de irritación GI. Los pacientes que toman colestiramina y colestipol se quejan de distensión del
abdomen y dispepsia.
El niacina es una vitamina del complejo B, soluble en agua, que funciona
como vitamina solamente después de la conversión a NAD o NADP, en
la cual aparece como una amida.
Mecanismo de acción: En el tejido adiposo, la niacina inhibe la lipólisis de triglicéridos mediante la HSL y, por consiguiente, reduce el transporte de ácidos grasos libres al hígado y disminuye la síntesis de los triglicéridos hepáticos. La niacina puede ejercer sus efectos sobre la lipólisis, estimulando un receptor acoplado a proteína G (GPR109A) que se acopla a Gi e inhibe la producción de AMP cíclico en los adipocitos.
ADME: Las dosis de niacina regular (cristalina) empleadas en el tratamiento de la dislipidemia son absorbidas casi completamente y las concentraciones pico en plasma (hasta 0.24 mmol) se alcanzan en 30-60 min. La t1/2 es de casi 60 min, lo que requiere de dosis dos o tres veces al día.
La niacina regular o cristalina en dosis de 2-6 g/d reduce los triglicéridos
en un 35-50% (tan eficaz como los fibratos y las estatinas) y el efecto
máximo se obtiene en 4-7 días.
como los fibratos y las estatinas) y el efecto máximo se obtiene en 4-7 días. Con dosis de 4.5-6 g/d se pueden obtener reducciones de 25% en los niveles de LDL-C, con el efecto máximo en 3-6 semanas. El niacina es el agente disponible más eficaz para incrementar la HDL-C (30-40%), pero el efecto es menor en pacientes con niveles de HDL-C por debajo de 35 mg/dL.
Uso terapéutico: La niacina se indica para el tratamiento de la hipertrigliceridemia y LDL-C alta. Por lo común, se encuentra disponible en dos formas. La niacina cristalino (liberación inmediata o regular) se refiere a las tabletas de niacina que se disuelven rápidamente después de ser ingeridas.
Reacciones adversas:
Dos de las reacciones secundarias de la niacina, el enrojecimiento y la dispepsia, limitan el cumplimiento de los pacientes.
Entre las reacciones cutáneas están el enrojecimiento y el prurito de la cara y el tronco superior, la erupción cutánea y la acantosis nigricans.
El enrojecimiento y el prurito asociados son mediados por la prostaglandina y, por tanto, muchos pacientes pueden experimentar un alivio del enrojecimiento tomando una aspirina todos los días.
La hepatotoxicidad, que se manifiesta como una elevación de las transaminasas séricas, y la hiperglucemia son las reacciones secundarias más frecuentes y graves desde el punto de vista médico.
El clofibrato es un derivado de ácido fíbrico halogenado. El gemfibrozilo es
un ácido no halogenado que se diferencia de los fibratos halogenados.
Mecanismo de acción: No se conoce con certeza los mecanismos mediante los cuales los fibratos reducen los niveles de lipoproteína o aumentan los niveles de HDL.
ADME: Los fibratos se absorben rápida y eficientemente (>90%) cuando se administran con las comidas, pero cuando se toman con el estómago vacío, la eficiencia es menor.
Los fármacos se distribuyen ampliamente por todo el cuerpo y las concentraciones en hígado, riñones e intestinos exceden los niveles en el plasma.
Efectos sobre los niveles de lipoproteínas
Los efectos de los fibratos sobre los niveles de lipoproteínas varían mucho, dependiendo del perfil inicial de las lipoproteínas, la presencia o ausencia de hiperlipoproteinemia genética, la influencia ambiental asociada y el fibrato específico utilizado.
Uso terapéutico: El gemfibrozilo se administra generalmente como una dosis de 600 mg dos
veces al día, tomada 30 min antes del desayuno y de la cena.
El fenofibrato se puede adquirir en tabletas de 48 y 145 mg o en cápsulas de 67, 134 y 200 mg. La sal de colina del ácido fenofíbrico se presenta en cápsulas de 135 y 45 mg.
El salpullido, urticaria, pérdida del
cabello, mialgia, fatiga, cefalea, impotencia y anemia son reacciones poco
frecuentes.
Ezetimiba es el primer compuesto aprobado para disminuir los niveles de
colesterol total y LDL-C, que inhibe la absorción del colesterol por los enterocitos en el intestino delgado.
Mecanismo de acción: La ezetimiba impide la absorción del colesterol luminal por parte de los enterocitos del yeyuno, al inhibir la proteína de transportación NPC1L1.
ADME: Ezetimiba es altamente insoluble en agua, lo que impide el estudio de su biodisponibilidad. Después de la ingestión, es glucuronidado en el epitelio intestinal y absorbido, pasando a la recirculación enterohepática.
Uso terapéutico: La ezetimiba está disponible en tabletas de 10 mg que pueden tomarse en cualquier momento del día, con o sin comidas. Puede tomarse en combinación con otros fármacos hipolipemiantes, excepto con los secuestradores del ácido biliar que impiden su absorción.
Reacciones adversas e interacciones medicamentosas: En los pacientes tratados con ezetimiba no se han observado reacciones adversas específicas, a no ser las reacciones alérgicas raras.
Mecanismo de acción
Los ácidos grasos omega-3, comúnmente conocidos como ésteres etílicos EPA y DHA, reducen los triglicéridos de VLDL y se utilizan como suplementos de la dieta para tratar pacientes adultos con hipertrigliceridemia.
ADME
El intestino delgado absorbe EPA y DHA, que son oxidados principalmente en el hígado, de manera similar a los ácidos grasos derivados de las fuentes dietéticas. La t1/2 de eliminación es de 50-80 h aproximadamente.
Uso terapéutico: El aceite de pescado y otros productos que contienen ácidos grasos omega-3 se encuentran entre los suplementos nutricionales, herbales y vitamínicos OTC que con más frecuencia son adquiridos anualmente por los consumidores.
Las dosis y formulaciones de los productos OTC varían de
forma considerable.
Además de los productos con aceite de pescado OTC, existen varios productos que sólo se pueden adquirir con receta y que, generalmente, vienen en dosis más altas que las utilizadas OTC (1-1.2 g) y contienen una combinación de EPA y DHA.
Reacciones adversas e interacciones medicamentosas
Algunas de las reacciones adversas son artralgias, náuseas, eructo de pescado, dispepsia y aumento de LDL. Se debe monitorizar a los pacientes que toman anticoagulantes, ya que los ácidos grasos omega-3 pueden prolongar el tiempo de sangramiento.
Inhibidores de PCSK9: Mecanismo de acción La apoproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 es una proteasa que se une al receptor de LDL en la superficie de los hepatocitos y potencia la degradación lisosómica del receptor de LDL, dando como resultado una mayor concentración de LDL en plasma.
Los inhibidores de PCSK9 se administran en forma de inyección subcutánea, ya sea cada 2 semanas o una vez al mes, según la dosis y las indicaciones.
Los niveles de LDL-C en plasma se pueden medir cada 4-8 semanas,
después del inicio de la terapia o de los cambios de dosis.
Usos terapéuticos: Los efectos de los inhibidores de PCSK9 complementan a los de las estatinas. Mientras las estatinas impiden la producción de colesterol y estimulan la producción de receptores de LDL, los inhibidores de PCSK9 facilitan la disponibilidad de más receptores de LDL en la superficie de las células del hígado.
Reacciones adversas e interacciones medicamentosas
En varios ensayos clínicos se ha identificado un pequeño (<1%) riesgo de efectos neurocognitivos en pacientes tratados con inhibidores de PCSK9, en comparación con el placebo.
Lomitapida
Mecanismo de acción: El mesilato de lomitapida es la primera droga que actúa inhibiendo la MTP, que es esencial para la formación de VLDL.
ADME: La lomitapida se administra con agua y sin alimentos (o al menos 2 h después de la cena), porque la administración con comida puede aumentar el riesgo de reacciones GI adversas. Es metabolizada por CYP3A4 y está contraindicada con los inhibidores de CYP3A4.
Usos terapéuticos: La lomitapida está aprobada por la FDA como complemento a la dieta para reducir LDL-C, colesterol total, apo B y lipoproteínas sin HDL-C, en pacientes con hoFH.
Reacciones adversas e interacciones medicamentosas
Las reacciones adversas reportadas comúnmente incluyen diarrea significativa, vómito y dolor abdominal en la mayoría de los pacientes.
Mipomersen
Mecanismo de acción: Mipomersen es el primer inhibidor oligonucleótido anti sentido de la síntesis de apo B-100. Se une al mRNA de apo B-100en una secuencia específica, lo que da lugar a la degradación o alteración del mRNA de apo B-100 y, por tanto, reduce la expresión de la proteína apo B-100.
La dosis recomendada es de 1 mL de una solución de 200 mg/
mL, inyectada subcutáneamente una vez a la semana.
Uso terapéutico.
Mipomersen fue aprobado en 2013 por la FDA como suplemento de las medicaciones reductoras de los lípidos y la dieta en pacientes con hoFH.Reacciones adversas e interacciones medicamentosas
Las reacciones en el sitio de la inyección son frecuentes (80%) e incluyen eritema, dolor, escozor y hematoma. Otras reacciones adversas frecuentes son síntomas parecidos a la gripe (30%), fatiga y cefalea (15%).
Ajusto video 1.3 Explicación sobre la importancia del colesterol.
Por último, ajusto documento sobre tratamiento y prevención de dislipidemia.
Bibliografía: Brunton, L. L., PhD, Hilal-Dandan, R., PhD, & Knollmann, B. C., MD PhD. (2018). las Bases Farmacológicas da Terapêutica de Goodman e Gilman - 13.ed. Artmed Editora
Fuente bibliografica del documento.
Enrique, M. S. P. (s. f.). Dislipidemias. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1024-94352009001200012
En lo personal, no tenia mucho conocimiento acerca de este tema por completo y me pareció muy importante toda la información, me gusto mucho las imágenes y las tablas con la información necesaria.
ResponderEliminarEs de gran importancia conocer efectos adversos que puede llegar a causar al mal uso de los fármacos mencionado , al igual comprender su uso terapéutico. También se ha explicado de buena manera las terapias que se incluyen en el tratamiento para la hipercolesterolemia.
ResponderEliminarExelente información, muy util y los fármacos estan bien distribuidos.
ResponderEliminarBuen contendido sobre las dislipidemias
ResponderEliminarYa que la ingesta de alimentos grasos que son un riesgo para salud y se puede desencadenar arterioclerosis 'trombos las cuales son mortales para las personas y por eso que nesecitan tratamientos para reducir colesterol.