Fármacos hematopoyéticos: factores de crecimiento, minerales y vitaminas
Fármacos hematopoyéticos: factores de crecimiento, minerales y vitaminas
Objetivo: Describir la importancia de los factores de crecimiento, minerales y vitaminas, y el por qué el hierro es de gran importancia en el cuerpo humano y sus usos terapéuticos.
La vida útil finita de la mayoría de las células sanguíneas maduras requiere su reemplazo continuo, un proceso al que se le conoce como hematopoyesis. La nueva producción celular debe responder a las necesidades básicas y a los estados de mayor demanda.
La regulación de la producción de células sanguíneas es compleja. Las
células madre hematopoyéticas son células extrañas de la médula que
manifiestan autorrenovación y compromiso de linaje, lo que resulta en
células destinadas a diferenciarse en los 10 o más linajes de células sanguíneas distintas.
En su mayor parte, este proceso ocurre en las cavidades de la médula del cráneo, los cuerpos vertebrales, la pelvis y los huesos largos proximales; implica interacciones entre el tallo hematopoyético y las células progenitoras y las células y las macromoléculas complejas.
Fisiología del factor de crecimiento
La hematopoyesis en estado estable abarca la producción estrictamente regulada de más de 400 mil millones de células sanguíneas por día. El órgano hematopoyético también es único en la fisiología adulta ya que varios tipos de células maduras se derivan de un número mucho más pequeño de progenitores multipotentes, que se desarrollan a partir de un número más limitado de células madre hematopoyéticas pluripotentes.
Los factores de crecimiento hematopoyéticos y linfopoyéticos son glucoproteínas producidas por varias células de la médula ósea y tejidos periféricos.
El agente estimulante de la eritropoyesis (ESA) es el término que se le da
a una sustancia farmacológica que estimula la producción de glóbulos
rojos.
La eritropoyetina es el regulador más importante de la proliferación de
progenitores eritroides comprometidos (CFU-E) y su progenie inmediata.
En su ausencia, la anemia intensa está invariablemente presente, por lo
común se observa en pacientes con insuficiencia renal.
La eritropoyetina se expresa principalmente en las células intersticiales
peritubulares del riñón. La eritropoyetina contiene 193 aminoácidos, de los
cuales los primeros 27 se escinden durante la secreción. La hormona final
está fuertemente glucosilada y tiene una masa molecular de aproximadamente 30 kDa.
Las preparaciones de eritropoyetina humana recombinante incluyen epoyetinas alfa, epoyetinas beta, epoyetinas omega y epoyetinas zeta, que difieren casi exclusivamente en modificaciones de carbohidratos debido a las
diferencias de fabricación y se suministran en viales o jeringas de un solo
uso que contienen 500-40 000 unidades para administración intravenosa
o administración subcutánea.
El tratamiento con eritropoyetina recombinante, junto con una ingesta
adecuada de hierro, puede ser muy eficaz en una serie de anemias, especialmente aquellos asociados con una respuesta eritropoyética pobre. La
epoyetina alfa es eficaz en el tratamiento de las anemias asociadas con la
cirugía, el AIDS, la quimioterapia contra el cáncer, la prematuridad y
ciertas afecciones inflamatorias crónicas.
Durante la terapia con eritropoyetina, puede desarrollarse una deficiencia de hierro absoluta o funciona.
Se recomienda la terapia de hierro suplementaria para todos
los pacientes cuya ferritina sérica es inferior a 100 μg/L o cuya saturación
sérica de transferrina es inferior al 20%.
Si el hematócrito aumenta en más de cuatro puntos en cualquier periodo de 2 semanas, la dosis debe reducirse.
Debido al tiempo requerido para la eritropoyesis y
la vida media de los eritrocitos, los cambios en el hematócrito se retrasan de 2 a 6 semanas.
La dosis de darbepoyetina debe disminuirse si el aumento de la hemoglobina excede de 1 g/dL en cualquier periodo de 2
semanas debido a la asociación de una tasa de elevación excesiva de la
hemoglobina con eventos cardiovasculares adversos.
Anemia de insuficiencia renal crónica. Los pacientes con anemia secundaria a enfermedad renal crónica son candidatos ideales para el tratamiento con epoyetina alfa ya que la enfermedad representa un verdadero
estado de deficiencia hormonal.
La dosis de epoyetina alfa debe ajustarse para obtener un aumento gradual en el hematócrito durante un periodo de 2 a 4 meses hasta un hematócrito final de 33-36.
Los pacientes reciben dosis de 80-120 unidades/kg de epoyetina alfa,
administradas por vía subcutánea, tres veces por semana.
Los niños menores de 5 años generalmente requieren una dosis más alta.
Al igual que la epoyetina alfa, los efectos secundarios tienden a ocurrir cuando los pacientes experimentan un rápido aumento en la concentración de hemoglobina; un aumento de menos de 1 g/dL cada 2 semanas generalmente se considera seguro.
Anemia en pacientes con sida. La terapia con epoyetina alfa ha sido aprobada para el tratamiento de pacientes infectados por HIV, especialmente
aquellos con terapia con zidovudina (Fischl et al., 1990).
Anemias relacionadas con el cáncer. La terapia con epoyetina alfa, 150 unidades/kg tres veces a la semana o 450-600 unidades/kg una vez a la semana, puede reducir el requerimiento de transfusión en pacientes con cáncer sometidos a quimioterapia y reducir los síntomas relacionados con la anemia.
Para la anemia asociada con neoplasias malignas hematológicas, las directrices respaldan el uso de eritropoyetina recombinante en pacientes con síndrome mielodisplásico de
bajo grado.
Uso en pacientes perioperatorios. La epoyetina alfase ha usado perioperatimente para tratar la anemia (hematócrito 30-36%) y reducir la necesidad de transfusión de eritrocitos alogénicos en pacientes no anémicos
durante y después de la cirugía en pacientes con pérdida de sangre anticipada moderada o grande.
Otros usos. La epoyetina alfa ha recibido el estatus de medicamento
huérfano por parte de la FDA para el tratamiento de la anemia del prematuro, la infección por HIV y la displasia mieloide. En el último caso, incluso dosis muy altas (>1000 unidades/kg de dos a tres veces por semana) a
veces tienen un éxito limitado.
Los factores de crecimiento mieloides son glucoproteínas que estimulan
la proliferación y la diferenciación de uno o más tipos de células mieloides.
Los factores de crecimiento mieloides se producen naturalmente por
varias células diferentes, que incluyen fibroblastos, células endoteliales,
macrófagos y células T. Estos factores son activos a concentraciones extremadamente bajas y actúan a través de receptores de membrana de la superfamilia de receptores de citocinas para activar la vía de
transducción de señales Jak/STAT.
Factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos
El GM-CSF humano recombinante (sargramostim) es una glucoproteína
con 127 aminoácidos. El principal efecto terapéutico del sargramostim es
estimular la mielopoyesis.
El papel de la terapia GM-CSF en el trasplante alogénico es menos claro. Su efecto sobre la recuperación de neutrófilos es menos pronunciado
en pacientes que reciben tratamiento profiláctico de la enfermedad de
injerto contra huésped (GVHD).
También se ha usado para movilizar células progenitoras positivas para CD34 para la recolección de células madre de sangre periférica (PBSC)
para trasplante después de la quimioterapia mieloablativa.
El sargramostim se ha utilizado para acortar el periodo de neutropenia y reducir la morbilidad en pacientes que reciben quimioterapia intensiva contra el cáncer (Gerhartz et al., 1993).
El sargramostim se administra por inyección subcutánea o infusión
intravenosa lenta a dosis de 125-500 μg/m2
/d.
La acción principal de filgrastim es la estimulación de CFU-G para aumentar la producción de neutrófilos.
El filgrastim es eficaz en el tratamiento de la neutropenia grave después del trasplante de células madre hematopoyéticas autólogas y la quimioterapia de alta dosis (Lieschke y Burgess, 1992).
La terapia con filgrastim puede mejorar el recuento de
neutrófilos en algunos pacientes con mielodisplasia o daño medular (moderadamente SAA o infiltración tumoral de la medula).
La neutropenia de los pacientes con AIDS que reciben la zidovudina también puede revertirse parcial o completamente.
El filgrastim se usa de forma rutinaria en pacientes sometidos a la recolección de PBSC para el trasplante de células madre.
El filgrastim se administra por inyección subcutánea o infusión intravenosa durante al menos 30 minutos a dosis de 1-20 μg/kg/d.
Reacciones adversas: Las reacciones adversas al filgrastim incluyen dolor óseo de leve a moderado en pacientes que reciben altas dosis durante un periodo prolongado, reacciones cutáneas locales después de la inyección subcutánea y vasculitis cutánea necrosante rara.
A los pacientes con anemia drepanocítica no se les debe administrar
G-CSF, ya que se informa que desencadena crisis graves.
Interleucina 11
La interleucina 11 es una citocina que estimula la hematopoyesis, el crecimiento de células epiteliales intestinales y la osteoclastogénesis e inhibe
la adipogénesis.
La IL-11 también mejora la maduración de los megacariocitos in vitro.
El fármaco se administra a pacientes a 25-50 μg/kg por día por vía subcutánea.
Las principales
complicaciones de la terapia son la retención de líquidos y los síntomas
cardiacos asociados, como taquicardia, palpitaciones, edema y dificultad
para respirar; esto es una preocupación importante en pacientes de edad
avanzada y a menudo requiere terapia concomitante con diuréticos.
Trombopoyetina: La trombopoyetina, una glucoproteína producida por el hígado, las células estromales de la médula ósea y otros órganos, es el principal regulador
de la producción de plaquetas.
Se han probado dos formas de trombopoyetina recombinante para uso clínico.
Deficiencia de hierro y otras anemias hipocrómicas
Biodisponibilidad del hierro: El hierro existe en el ambiente principalmente como óxido férrico, hidróxido férrico y polímeros. En este estado, su disponibilidad biológica es limitada a menos que se solubilice con ácido o agentes quelantes.
La deficiencia de hierro es la causa nutricional más común de la anemia en humano.
Puede ser el resultado de una ingesta inadecuada de
hierro, malabsorción, pérdida de sangre o un requerimiento mayor, como
ocurre con el embarazo.
La deficiencia de hierro puede afectar el metabolismo en el músculo independientemente del
efecto de la anemia en la administración de O2.
La deficiencia de hierro también puede afectar el metabolismo en el músculo independientemente del efecto de la anemia en la administración de O2.
Metabolismo del hierro
El almacenamiento de hierro en el cuerpo se divide entre los componentes esenciales que contienen hierro y el exceso de hierro.
La hemoglobina domina la fracción esencial. Cada molécula
de hemoglobina contiene cuatro átomos de hierro, que asciende a 1.1 mg
(20 μmol) de hierro/mL de glóbulos rojos.
La apoferritina (PM ∼450 kDa) está compuesta por 24 subunidades polipeptídicas que forman una cubierta externa alrededor de una cavidad de almacenamiento para el fosfato de óxido férrico hidratado polinuclear. Más del 30% del peso de la ferritina puede ser hierro (4 000 átomos de hierro por molécula de ferritina).
El intercambio interno de hierro se logra mediante la proteína plasmática transferrina, una glucoproteína de 76 kDa que tiene dos sitios de
unión para el hierro férrico.
El hierro se libera desde la transferrina a sitios intracelulares por medio de receptores de transferrina específicos en
la membrana plasmática.
El complejo hierro-transferrina se une al receptor, y el complejo ternario se internaliza a través de hoyos recubiertos de
clatrina mediante endocitosis mediada por receptor.
Las células regulan su expresión de receptores de transferrina y ferritina intracelular en respuesta al suministro de hierro (De Domenico et al., 2008).
La síntesis de los receptores de apoferrina y transferrina se regula de manera postranscripcional
por dos proteínas reguladoras del hierro, IRP1 e IRP2.
La
unión de estos IRP a la 5’IRE del mRNA de apoferritina reprime la traslación, mientras que la unión a la 3’IRE del mRNA que codifica los receptores de transferrina mejora la estabilidad del transcripto, aumentan así la producción de proteína.
El flujo de hierro a través del plasma asciende a un total de 30-40 mg/d
en el adulto (∼0.46 mg/kg de peso corporal).
El cuerpo humano mantiene sus reservas de hierro en un grado notable. Sólo el 10% del total se pierde en hombres normales por año (es
decir, ∼1 mg/d).
video 1.2 importancia de hierro en las mujeres embarazadas.
se produce perdidas adicionales de hierro en las mujeres debido a la menstruación.
Aunque la pérdida promedio en mujeres que menstrúan es de aproximadamente 0.5 mg por día, el 10% de las mujeres que menstrúan pierden
más de 2 mg diarios.
El embarazo y la lactancia imponen un requerimiento aún mayor para el hierro. Otras causas de la pérdida de
hierro incluyen la donación de sangre, el uso de medicamentos antinflamatorios que causan hemorragia de la mucosa gástrica y la enfermedad
gastrointestinal con sangrado asociado.
Los hombres adultos deben absorber sólo 13 μg de hierro/kg de peso corporal/d (∼1 mg/d), mientras que las mujeres que menstrúan requieren
aproximadamente 21 μg/kg (∼1.4 mg) por día.
En los últimos dos trimestres tres del embarazo, los requerimientos aumentan a aproximadamente 80
μg/kg (5-6 mg) por día; los bebés tienen requisitos similares debido a su rápido crecimiento.
La diferencia entre el suministro alimentario y los requisitos se refleja en el tamaño de las reservas de hierro, que son bajas o están ausentes cuando el balance de hierro es precario y alto cuando el balance de hierro es favorable.
Documento de gran importancia sobre la deficiencia de hierro y síntomas.
La prevalencia de anemia por deficiencia de hierro en Estados Unidos es del orden del 1-4% y depende del estado económico de la población (McLean et al., 2009).
La anemia ferropénica se debe a la ingesta dietética de hierro que es inadecuada para cumplir los requerimientos normales (deficiencia nutricional de hierro), pérdida de sangre o interferencia con la absorción de hierro (Camaschella, 2015).
La deficiencia de hierro más grave, por lo
general, es el resultado de la pérdida de sangre, ya sea del tracto gastrointestinal o, en las mujeres, del útero.
La deficiencia de hierro en bebés y niños pequeños puede provocar trastornos de conducta y afectar el desarrollo, que puede no ser totalmente reversible.
Después de la edad de 2-3 años, el requerimiento de hierro disminuye hasta la adolescencia, cuando el rápido crecimiento combinado con hábitos alimentarios irregulares aumenta nuevamente el
riesgo de deficiencia de hierro.
La respuesta de la anemia ferropénica a la terapia con hierro está influida
por varios factores, que incluyen la gravedad de la anemia, la capacidad
del paciente para tolerar y absorber el hierro medicinal y la presencia de
otras enfermedades agravantes.
La capacidad del paciente para tolerar y absorber hierro medicinal es
un factor clave para determinar la tasa de respuesta a la terapia. Él intestino delgado regula la absorción y, al aumentar las dosis de hierro oral,
limita la entrada de hierro en el torrente sanguíneo.
En el paciente con anemia por deficiencia de hierro moderadamente grave, las dosis tolerables de hierro oral producirán, como
máximo, 40-60 mg de hierro por día en la médula eritroide.
Terapia con hierro por vía oral: El sulfato ferroso administrado por vía oral es el tratamiento de elección
para la deficiencia de hierro. Las sales ferrosas se absorben aproximadamente tres veces más que las sales férricas.
La dosis efectiva de todas estas preparaciones se basa en el contenido de hierro.
La reducción de hierro (hierro metálico, hierro elemental) es tan
efectiva como el sulfato de hierro, siempre que el material empleado tenga un tamaño de partícula pequeño.
La cantidad de hierro en tabletas de hierro es importante.
La dosis promedio para el tratamiento de la anemia ferropénica es de
aproximadamente 200 mg de hierro por día (2-3 mg/kg), administrada en
tres dosis iguales de 65 mg.
Los niños que pesan 15-30 kg pueden tomar
la mitad de la dosis promedio para adultos; los niños pequeños y los bebés pueden tolerar dosis relativamente grandes de hierro (p. ej., 5 mg/
kg).
Efectos adversos de las preparaciones orales de hierro. Los efectos secundarios de las preparaciones orales de hierro incluyen ardor de estómago, náuseas, malestar gástrico superior y diarrea o estreñimiento.
Grandes cantidades de sales ferrosas son tóxicas, pero las muertes por esta causa son raras en adultos.
Un mínimo de 1-2 g de hierro puede causar la muerte, pero generalmente se ingieren de 2 a 10 g en casos fatales.
Todas las preparaciones de hierro deben mantenerse en botellas a prueba de niños. Los
signos y síntomas de intoxicación grave pueden ocurrir dentro de los 30
minutos posteriores a la ingestión o bien retrasarse varias horas.
Incluyen dolor abdominal, diarrea o vómitos de contenido marrón o sangriento en el estómago que contienen pastillas. De particular preocupación son la palidez o la cianosis, lasitud, somnolencia, hiperventilación debido a la acidosis y el colapso cardiovascular.
Cuando falla la terapia oral con hierro, la administración parenteral de
hierro puede ser una alternativa efectiva.
El hierro parenteral se puede administrar a pacientes con deficiencia de
hierro y mujeres embarazadas para crear reservas de hierro, algo que tomaría meses en lograr por vía oral.
Las indicaciones para la terapia con
hierro parenteral incluyen la deficiencia documentada de hierro y la intolerancia o irresponsabilidad al hierro oral.
La tasa de respuesta de la hemoglobina está determinada por el equilibrio entre la gravedad de la anemia (el nivel de estímulo de la eritropoyetina) y el suministro de hierro a la médula de la absorción de hierro y las reservas de hierro.
La terapia con hierro parenteral sólo debe usarse cuando esté claramente indicada, ya que puede producirse una hipersensibilidad aguda,
incluidas reacciones anafilácticas y anafilactoides.
Otras reacciones al
hierro intravenoso incluyen fatiga, malestar general, fiebre, linfadenopatía generalizada, artralgias, urticaria y, en algunos pacientes con artritis
reumatoide, exacerbación de la enfermedad.
Dextrano de hierro. La inyección de dextrano de hierro es una solución
coloidal de oxihidróxido férrico complicado con dextrano polimerizado
(peso molecular ∼180 000 Da) que contiene 50 mg/mL de hierro elemental.
El uso de dextrano de hierro de bajo peso molecular ha reducido la incidencia de toxicidad relativa a la observada con preparaciones de alto peso molecular.
El dextrano de hierro se puede administrar por inyección
intravenosa (preferida) o intramuscular.
La inyección de una dosis terapéutica debe iniciarse sólo después de una dosis de prueba 0.5 mL (25mg de hierro).
La inyección intramuscular de dextrano de hierro debe iniciarse sólo después de una dosis de prueba de 0.5 mL (25 mg de hierro). Si no se observan reacciones adversas, las inyecciones pueden continuar.
Gluconato férrico de sodio. El gluconato férrico sódico es una preparación de hierro intravenoso con un tamaño molecular de aproximadamente 295 kDa y una osmolalidad de 990 mOsm/kg-1.
La administración de
gluconato férrico en dosis que varían de 62.5 a 125 mg durante la hemodiálisis se asocia con una saturación de transferrina superior al 100%. A
diferencia del dextrano de hierro, que requiere procesamiento por macrófagos que puede requerir varias semanas, alrededor del 80% de gluconato férrico de sodio se entrega a transferrina dentro de las 24 h.
Sacarosa de hierro. La sacarosa de hierro es un complejo de hidróxido
de hierro (III) polinuclear en sacarosa (Beguin y Jaspers, 2014). Después de
la inyección intravenosa, el sistema reticuloendotelial absorbe el complejo, donde se disocia en hierro y sacarosa.
La sacarosa de hierro generalmente se administra en cantidades diarias de 100-200 mg en un periodo de 14 días hasta una dosis total acumulada de 1 000 mg.
Carboximaltosa férrica. La carboximaltosa férrica es un complejo de hierro que consta de un núcleo de hidróxido férrico y una cáscara de carbohidrato (Keating, 2015). Con esta preparación, se puede administrar una
dosis de reposición de hasta 1 000 mg de hierro en 15 minutos.
La administración intravenosa da como resultado elevaciones transitorias del hierro sérico, la ferritina sérica y la saturación de transferrina, con la
subsiguiente corrección en los niveles de hemoglobina y la reposición de
las reservas agotadas de hierro.
Los efectos adversos comunes relacionados con el
fármaco incluyen fatiga, mareos, náuseas, dolor abdominal, estreñimiento, diarrea, erupción cutánea y reacciones en el lugar de la inyección. Sin
embargo, la incidencia de eventos adversos relacionados con el medicamento parece similar a la de los pacientes tratados con sulfato ferroso oral.
La carboximaltosa férrica está aprobada por la FDA para el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro.
El cobre tiene propiedades redox similares a las del hierro, que al mismo
tiempo son esenciales y potencialmente tóxicos para la célula. Las células
prácticamente no tienen cobre libre.
En cambio, el cobre es almacenado
por metalotioneínas y distribuido por chaperones especializados a sitios
que hacen uso de sus propiedades redox.
La deficiencia de cobre es extremadamente rara; la cantidad presente
en los alimentos es más que adecuada para proporcionar el complemento
corporal necesario de un poco más de 100 mg.
Incluso en estados clínicos asociados con hipocupremia (esprúe, enfermedad celiaca y síndrome nerótico), los efectos de la deficiencia de cobre generalmente no son demostrable.
Piridoxina: Los pacientes con anemia sideroblástica hereditaria o adquirida tienen una síntesis de hemoglobina alterada y acumulan hierro en la mitocondria perinuclear de las células precursoras eritroides, los llamados sideroblastos anillado.
La terapia oral con la piridoxina tiene un beneficio comprobado en la corrección de las anemias sideroblásticas asociadas con los fármacos antituberculosos isoniazida y pirazinamida, que actúan como antagonistas de la vitamina B6.
Riboflavina: La aparición espontánea en humanos de aplasia eritrocítica por deficiencia de riboflavina indudablemente es rara, si es que ocurre. La deficiencia
de riboflavina se ha descrito en combinación con infección y deficiencia proteica, que son capaces de producir anemia hipoproliferativa.
La vitamina B12 y el ácido fólico son esenciales para la dieta. Una deficiencia de cualquier vitamina en la que se produzca la replicación y división cromosómica.
El papel celular de la vitamina B12 y el ácido fólico
La metilcobalamina (CH3B12) apoya la reacción sintetasa metionina
que es esencial para el metabolismo normal del folato (Weissbach,
2008). Los grupos metilo aportados por metiltetrahidrofolato (CH3H4
PteGlu1) se utilizan para formar metilcobalamina, que luego actúa como
donante de un grupo metilo para la conversión de homocisteína en metionina.
La desoxiadenosilcobalamina (deoxiadenosil B12) es un cofactor para la enzima mutasa mitocondrial que cataliza la isomerización de l-metilmalonil CoA a succinil CoA, una reacción importante en metabolismo de carbohidratos y lípidos.
La deficiencia de vitamina B12 o folato disminuye la síntesis de metionina y SAM y, en consecuencia, interfiere con la biosíntesis de proteínas, una serie de reacciones de metilación y la síntesis de poliaminas.
Vitamina B12 y salud humana
En la naturaleza, las fuentes primarias son
ciertos microorganismos que crecen en el suelo o la luz intestinal de los
animales que sintetizan la vitamina. El requerimiento nutricional diario
de 3-5 μg generalmente se debe obtener de subproductos animales en la dieta.
Las preparaciones de vitamina B12 para uso terapéutico contienen cianocobalamina o hidroxocobalamina porque sólo estos derivados permanecen activos después del almacenamiento.
Funciones metabólicas. Las coenzimas activas metilcobalamina y 5-desoxiadenosilcobalamina son esenciales para el crecimiento y la replicación
celular. Se requiere metilcobalamina para la conversión de homocisteína
a metionina y su derivado S-adenosilmetionina.
En presencia de ácido gástrico y proteasas pancreáticas, la vitamina B12
en la dieta se libera de los alimentos y de la proteína de unión salival y se
une al factor intrínseco gástrico.
Los
anticuerpos contra las células parietales o el complejo del factor intrínseco también pueden desempeñar un papel prominente en la producción de
una deficiencia.
Varias condiciones intestinales pueden interferir con la absorción, incluidos los trastornos pancreáticos (pérdida de secreción de proteasa pancreática), sobrecrecimiento bacteriano, parásitos intestinales, esprúe y daño localizado a las células de la mucosa ileal por enfermedad o como resultado de la cirugía.
La vitamina B12 absorbida se une a la transcobalamina II, una globulina β plasmática, para su transporte a los tejidos. El suministro de vitamina B12 disponible para los tejidos está directamente relacionado con el
tamaño del grupo de almacenamiento hepático y la cantidad de vitamina
B12 unida a la transcobalamina II.
Deficiencia de vitamina B12: La medición de la concentración plasmática de vitamina B12 es la mejor
rutina en la deficiencia de vitamina B12 y sus rangos oscilan de 150 a 660 pM.
Se debe sospechar una deficiencia siempre que la
concentración caiga por debajo de 150 pM.
En sujetos con ausencia congénita de transcobalamina II, la anemia megaloblástica se produce a pesar
de concentraciones plasmáticas relativamente normales de vitamina B12;
la anemia responderá a las dosis parenterales de vitamina B12 que exceden la depuración renal.
ajusto video sobre la importancia de deficiencia de vitamina B12, un video informativo para entender el tema mejor.
El diagnóstico de una deficiencia de vitamina B12 por lo general se puede hacer usando mediciones de la vitamina B12 sérica o metilmalonato en
suero (que es algo más sensible y útil para identificar la deficiencia metabólica en pacientes con niveles séricos normales de vitamina de vitamina B12).
La vitamina B12 tiene una reputación inmerecida como tónico para la salud y se ha utilizado para y se ha utilizado para una serie de estados de enfermedad.
La vitamina B12 está disponible para inyección o administración oral;
combinaciones con otras vitaminas y minerales también pueden administrarse por vía oral o parenteral.
No se puede confiar en la administración oral para una terapia efectiva en el paciente con una marcada deficiencia de vitamina B12 y hematopoyesis anormal o déficits neurológicos.
El tratamiento de elección para la deficiencia de vitamina B12
es la cianocobalamina administrada por inyección intramuscular o subcutánea, nunca por vía intravenosa.
El uso efectivo de la vitamina B12 depende de un diagnóstico preciso y
una comprensión de los siguientes principios generales de la terapia:
• La vitamina B12 debe administrarse profilácticamente sólo cuando hay una probabilidad razonable de que exista o existirá una deficiencia (es decir, deficiencia dietética en el vegetariano estricto, la malabsorción predecible de vitamina B12 en pacientes que han tenido una gastrectomía y ciertas enfermedades del intestino delgado (Del Villar Madrigal et al., 2015).
• La relativa facilidad de tratamiento con vitamina B12 no debe evitar
una investigación completa de la etiología de la deficiencia. El diagnóstico inicial suele estar sugerido por la anemia macrocítica o un trastorno neuropsiquiátrico inexplicable.
• La terapia siempre debe ser lo más específica posible. Aunque se dispone de una gran cantidad de preparaciones multivitamínicas, el uso de la terapia con vitaminas de eficacia fortuita en el tratamiento de la deficiencia de vitamina B12 suele ser peligroso: se puede administrar suficiente ácido fólico para lograr una recuperación hematológica que pueda enmascarar la deficiencia continua de vitamina B12 y permitir daño neurológico para desarrollarse o progresar.
• Aunque un ensayo terapéutico clásico con pequeñas cantidades de vitamina B12 puede ayudar a confirmar el diagnóstico, los pacientes ancianos gravemente enfermos pueden no ser capaces de tolerar el retraso en la corrección de una anemia grave.
• El tratamiento a largo plazo con vitamina B12 debe evaluarse a intervalos de 6-12 meses en pacientes que por lo demás están bien. Si hay una enfermedad adicional o una afección que puede aumentar el requerimiento de la vitamina (p. ej., embarazo), la reevaluación debe realizarse con más frecuencia.
Tratamiento de pacientes con enfermedad aguda.
El enfoque terapéutico depende de la gravedad de la enfermedad. En la anemia perniciosa no complicada, en la cual la anomalía se restringe a una anemia leve o moderada sin leucopenia, trombocitopenia o signos o síntomas neurológicos, la administración de vitamina B12 sola será suficiente.
Por el contrario, los pacientes con cambios neurológicos o leucopenia grave o trombocitopenia asociada con infección o hemorragia requieren tratamiento de urgencia.
Una vez comenzada, la terapia
con vitamina B12 se debe mantener de por vida.
La inyección intramuscular de 100 μg de cianocobalamina cada 4 semanas suele ser suficiente.
Los pacientes con síntomas y signos neurológicos graves pueden ser tratados con dosis mayores de vitamina B12 en el periodo inmediatamente posterior al diagnóstico.
Es importante controlar las concentraciones de vitamina B12 en plasma y obtener recuentos de sangre periférica a intervalos de 3-6 meses para confirmar la idoneidad de la terapia.
El ácido pteroilglutámico es la forma farmacéutica común del ácido fólico.
Las formas más importantes de la coenzima que se
sintetizan mediante estas reacciones se enumeran en, y cada una desempeña un papel específico en el metabolismo intracelular.
• Conversión de homocisteína en metionina. Esta reacción requiere CH3H4
PteGlu como donante de metilo y usa vitamina B12 como cofactor.
• Conversión de serina en glicina. Esta reacción requiere tetrahidrofolato
como aceptor de un grupo metileno de serina y utiliza fosfato de piridoxal como un cofactor.
• Síntesis de timidito. El 5,10-CH2H4PteGlu dona un grupo metileno y
equivalentes reductores a dUMP para la síntesis de un paso limitante
de la velocidad-dTMP en la síntesis del DNA.
• Metabolismo de la histidina. El H4PteGlu también actúa como un aceptor de un grupo formimino en la conversión de FIGLU en ácido glutámico.
• Síntesis de purinas. Dos pasos en la síntesis de nucleótidos de purina
requieren la participación de 10-CHOH4PteGlu como donador de formilo en reacciones catalizadas por ribotide transformilasa: la formilación
del ribonucleótido de glicinamida y la formilación del ribonucleótido, de 5-aminoimidazol-4-carboxamida.
• Utilización o generación de formiato. Esta reacción reversible usa H4PteGlu y 10-CHOH4PteGlu.
Requerimientos diarios. Muchas fuentes de alimentos son ricas en folatos, especialmente vegetales verdes frescos, hígado, levadura y algunas
frutas. Sin embargo, la cocción prolongada puede destruir hasta el 90%
del contenido de folato de dichos alimentos.
En el adulto normal, la ingesta diaria recomendada es de 400 μg; las mujeres embarazadas o que amamantan y los pacientes con altas tasas de recambio celular (como los pacientes con anemia hemolítica) pueden requerir 500-600 μg o más por día.
La administración de suplementos de folato también se está considerando en pacientes con niveles elevados de homocisteína en plasma.
ADME. Al igual que con la vitamina B12, el diagnóstico y el tratamiento de
las deficiencias de ácido fólico dependen de la comprensión de las vías de
transporte y del metabolismo intracelular de la vitamina.
Deficiencia de folato. La deficiencia de folato es una complicación común de las enfermedades del intestino delgado absorción de folato de los alimentos y la recirculación de folato a través del ciclo enterohepático.
En el alcoholismo agudo o crónico, la ingesta diaria de folato en los alimentos puede verse gravemente restringida, y el ciclo enterohepático de la vitamina puede verse afectado por los efectos tóxicos del alcohol en las células del parénquima hepático; ésta es la causa más común de eritropoyesis megaloblástica con deficiencia de folato y la más susceptible de tratamiento, a través de la reinstitución de una dieta normal.
La deficiencia de folato se reconoce por su impacto en el sistema hematopoyético. Al igual que con la vitamina B12, este hecho refleja el mayor requerimiento asociado con altas tasas de renovación celular. La anemia megaloblástica que resulta de la deficiencia de folato no se puede distinguir de la causada por la deficiencia de vitamina B12.
La deficiencia de folato está implicada en la incidencia de defectos del
tubo neural.
Una ingesta inadecuada de folato
también puede provocar elevaciones de la homocisteína en plasma.
Principios generales de terapia. El uso terapéutico del ácido fólico se limita a la prevención y el tratamiento de deficiencias de la vitamina. Al igual que con la terapia con vitamina B12, el uso efectivo de la vitamina depende de un diagnóstico preciso y una comprensión de los mecanismos que operan en un estado de enfermedad específico. Deben respetarse los siguientes principios generales de la terapia:
• La suplementación dietética es necesaria cuando existe un requerimiento que puede no cumplirse con una dieta normal.
• Cualquier paciente con deficiencia de folato y una anemia megaloblástica debe evaluarse cuidadosamente para determinar la causa subyacente del estado de deficiencia.
• La terapia siempre debe ser lo más específica posible. Las preparaciones multivitamínicas deben evitarse a menos que haya una buena razón para sospechar la deficiencia.
• Debe tenerse en cuenta el peligro potencial de maltratar a un paciente
con deficiencia de vitamina B12 con ácido fólico.
Uso terapéutico del folato. El ácido fólico se comercializa como tabletas orales que contienen PteGlu o l-metilfolato, como una solución acuosa inyectable (5 mg/mL) y en combinación con otras vitaminas y minerales.
Los principales usos terapéuticos del ácido folínico son eludir la inhibición del dihidrofolato reductasa como parte del tratamiento con dosis altas de metotrexato y potenciar el fluorouracilo en el tratamiento del cáncer colorrectal.
También se ha usado como un antídoto para contrarrestar la toxicidad de los antagonistas del folato como la pirimetamina o el trimetoprim. El ácido folínico no proporciona ninguna ventaja sobre el ácido fólico, es más caro y, por tanto, no se recomienda.
Efectos adversos. Ha habido informes raros de reacciones a inyecciones parenterales de ácido fólico y leucovorina. El ácido fólico oral generalmente no es toxico.
El ácido fólico en grandes cantidades puede contrarrestar el efecto antiepiléptico del fenobarbital, la fenitoína y la primidona y aumentar la frecuencia de las convulsiones en los niños susceptibles.
La FDA recomienda que las tabletas orales de ácido fólico se
limiten a concentraciones de 1 mg o menos.
Referencias bibliográficas:
Documento: Síntomas de la falta de hierro: causas y tratamientos. (s. f.). Teva. https://www.tevafarmacia.es/consejos-de-salud/salud/sintomas-falta-hierro-causas-tratamientos
Muy buena información educativa
ResponderEliminarMe parece muy buena información, hace énfasis a los puntos mas importantes acerca de los fármacos hematopoyéticos.
ResponderEliminarMuy buena información se profundiza de buena manera acerca de estos farmacos , el contenido es llamativo y es facil de entender.
ResponderEliminarMe parece una buena distribución de información y muy clara, además la información es bastante llamativa y hace énfasis en los aspectos más importantes de los fármacos hematopoyeticos
ResponderEliminarMuy buena Información ha sido clara, detallada y precisa, me parece muy bien como se profundizo en los distintos apartados y las dudas se resolvían de acuerdo se leía.
ResponderEliminarMuy buena informacion, completa y muy bien explicada
ResponderEliminarSin duda información importante de cara a conocer los fármacos hematopoyéticos esenciales en medicina porque ayudan a tratar anemias, apoyar a pacientes en quimioterapia, manejar enfermedades hematológicas, acelerar la recuperación tras trasplantes de médula ósea, y reducir riesgos en cirugías y hemorragias. además vitaminas son importantes para el correcto funcionamiento del organismo
ResponderEliminarMuy interesante, me parece de gran importancia saber un poco sobre los fármacos hematopoyéticos.
ResponderEliminarBuen blog, contenido muy completo y bien redactado.
ResponderEliminarMuy buena información,muy interesante para conocer sobre los fármacos hematopoyéticos
ResponderEliminarMuy buena información, sobre todo muy interesante y de mucha ayuda para tener mas claro los usos terapéuticos
ResponderEliminarMuy buen contenido, es importante conocer sobre este tipo de fármacos para poder aplicarlos de la mejor manera en el paciente.
ResponderEliminarLos fármacos hematopoyéticos son medicamentos que ayudan a producir células sanguíneas en la médula ósea. Algunos son factores de crecimiento que estimulan la formación de glóbulos rojos y blancos. También están los suplementos de minerales como el hierro y vitaminas como la B12, que son fundamentales para la salud sanguínea. Estos tratamientos se usan para tratar anemia, neutropenia y apoyar la recuperación después de tratamientos como la quimioterapia.
ResponderEliminarMe parece un blog muy interesante debido al contenido que tiene, el cual está muy bien explicado y es fácil de comprender. Así podemos ver la importancia del buen uso de dichos fármacos.
ResponderEliminarMuy buena información del blog, ya que nos permite conocer más a profundidad sombre el tema, así poderlo estudiar y entenderlo aún mejor.
ResponderEliminarEstos fármacos se utilizan en una variedad de situaciones clínicas, como en el tratamiento de la anemia, la neutropenia (baja cantidad de neutrófilos) o la trombocitopenia (baja cantidad de plaquetas). Sin embargo, su uso debe ser cuidadosamente supervisado por un médico, ya que pueden tener efectos secundarios y requerir seguimiento regular para garantizar su eficacia y seguridad.
ResponderEliminarInteresante el contenido y la forma en como lo explica muy creativa
ResponderEliminarInteresante informacion que nos emplea este contenido ya que los tratamientos ayudan con diferentes tipos de enfermedes con deficiencias de vitaminas por ejemplo la erritropoyetina recombinante, junto con una ingesta
ResponderEliminaradecuada de hierro, puede ser muy eficaz en una serie de anemias,