FARMACOTERAPIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA.
FARMACOTERAPIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA.
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Objetivo: Definir los aspectos importantes sobre la insuficiencia cardiaca congestiva y el grupo de fármaco para el tratamiento.
La insuficiencia cardiaca es un estado en el que el corazón no puede
bombear sangre a un ritmo acorde con los requisitos de los tejidos del
cuerpo o puede hacerlo sólo a una presión de llenado elevada. Esto conduce a síntomas que definen clínicamente el síndrome de insuficiencia
cardiaca. El bajo gasto (insuficiencia anterógrada) causa fatiga, mareos,
debilidad muscular y dificultad para respirar, lo que se ve agravado por el ejercicio físico.
Ajusto documento sobre aspectos importante de la insuficiencia cardiaca.
Mecanismos fisiopatológicos: La fisiopatología de la insuficiencia cardiaca sistólica es relativamente
bien conocida. Los mecanismos de HFpEF son mucho menos claros, pero
seguramente difieren y se analizarán más a fondo en este capítulo. La fisiopatología de la insuficiencia cardiaca es compleja e involucra cuatro
sistemas principales interrelacionados.
El corazón en sí mismo: miocardiopatía de la sobrecarga
Cualquier sobrecarga del miocardio —pérdida de la masa muscular relevante, que sobrecarga el miocardio sano restante; hipertensión crónica, o
defectos valvulares— eventualmente llevarán a la falla del órgano para
producir un gasto cardiaco suficiente.
La vasculatura: Un parámetro crítico de la función cardiaca es la rigidez de la vasculatura.
Esta rigidez determina la resistencia contra la cual el corazón debe expulsar la sangre y aumenta con el envejecimiento. La insuficiencia cardiaca
puede ser la consecuencia del envejecimiento prematuro de la vasculatura
(Strait y Lakatta, 2012).
El riñón: El riñón regula la excreción de Na+
y H2O y, por tanto, el volumen intravascular. En condiciones normales, los mecanismos autorreguladores y
neurohumorales aseguran una adecuada GFR y diuresis en un amplio
rango de presiones de perfusión renal.
Regulación neuro humoral y HFrEF: La disminución del gasto cardiaco en la insuficiencia cardiaca conduce a
la activación del SNS y al RAAS y aumenta los niveles plasmáticos de AVP y ET.
INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCION DE EYECCION PRESERVADA.
ajusto un video 1. 1 sobre la diferencia entre los tipos de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida y fracción de eyección ventricular izquierdo-preservada.
La determinación ecocardiográfica sistemática de la EF ventricular izquierda en miles de pacientes con insuficiencia cardiaca reveló que aproximadamente 50% no tuvo reducción; es decir, exhibieron valores de EF
mayores a 50%. Aun así, los pacientes tenían síntomas típicos de insuficiencia cardiaca, incluida la descompensación aguda con edema pulmonar y un pronóstico de supervivencia no mucho mejor o incluso idéntico
a los pacientes con FE reducida (insuficiencia cardiaca sistólica o insuficiencia cardiaca congestiva).
Estadificación de la insuficiencia cardiaca: La insuficiencia cardiaca fue una de las primeras enfermedades para las
cuales las guías de manejo describían terapias específicas para cada etapa
de la enfermedad. Una clasificación temprana de las etapas de la insuficiencia cardiaca fue la de la NYHA, una clasificación todavía en uso: clase
I (disfunción ventricular izquierda, sin síntomas); clase II (síntomas a niveles de medio a alto de ejercicio físico); clase III (síntoma de ejercicio físico), y clase IV (síntomas en reposo o actividades físicas de
la vida diaria como cepillarse los dientes).
Prevención y tratamiento: La cardiopatía isquémica, la hipertensión y las enfermedades valvulares
son las causas más frecuentes de insuficiencia cardiaca.
Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca sistólica crónica etapas B y C
Principio de tratamiento I: modulación neurohumoral.
La piedra angular de la terapia de insuficiencia cardiaca es atenuar la activación neurohumoral y sus consecuencias perjudiciales sobre el corazón, los vasos sanguíneos y el riñón.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: La angiotensina II, el péptido de angiotensina más activo se deriva en
gran parte del angiotensinógeno en dos etapas proteolíticas. Primero, la
renina, una enzima liberada de los riñones, escinde el decapéptido AngI
del extremo amino del angiotensinógeno (sustrato de la renina).
Mecanismo de acción: La AngII interactúa con dos GPCR heptahelicoidales, AT1 y AT2, y tiene cuatro acciones cardiovasculares principales que
están mediadas por el receptor AT1.
Efectos fisiológicos: Los ACEI reducen el nivel circulante de AngII y, por
tanto, reducen sus efectos nocivos. De este modo, los ACEI no sólo actúan como vasodilatadores, sino que también reducen los niveles de la
aldosterona y actúan como un diurético indirecto, tienen efectos antirremodeladores directos en el corazón y producen efectos simpaticolíticos.
Antagonistas del receptor de angiotensina: Antagonistas del receptor de angiotensina
Los ARB se analizan sistemáticamente. Son antagonistas altamente selectivos y competitivos del receptor AT1, que interviene
en los principales efectos de AngII. Son alternativas terapéuticas a los
ACEI y de segunda elección en todas las etapas de la insuficiencia cardiaca en pacientes que no toleran los ACEI.
Antagonistas del receptor adrenérgico β: Los neurotransmisores simpáticos NE (liberados en las várices nerviosas adrenérgicas) y
EPI (secretada por la médula suprarrenal) son fuertes estímulos de la función cardiaca. Aumentan la frecuencia cardiaca (efecto cronotrópico positivó) y la fuerza de la contracción (efecto inotrópico positivo) y de ese
modo aumentan el gasto cardiaco.
Uso clínico: Todos los pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática
(etapa C, NYHA II-IV) y todos los pacientes con disfunción ventricular
izquierda (etapa B, NYHA I) después de un infarto de miocardio deben
tratarse con un β-bloqueador. La terapia con β-bloqueadores sólo debe
iniciarse en pacientes clínicamente estables a dosis muy bajas, generalmente 1/8 de la dosis objetivo final, y debe aumentarse cada 4 semanas.
Precauciones: Formalmente, los β-bloqueadores tienen largas listas de
respuestas adversas y contraindicaciones. Sin embargo, son bien tolerados en general si se inician adecuadamente.
https://youtu.be/Cpkkvht0JYk?si=R150uS8t6lBxXkgI
Ajusto video 1.2 sobre insuficiencia cardiaca, explicación fácil, rápida.
Antagonistas del receptor de mineralocorticoide:
El tercer grupo de fármacos con un efecto de prolongación de la vida documentado en pacientes con insuficiencia cardiaca es el de los MRA. Deben administrarse en dosis bajas a todos los pacientes en estadio C (clase
II-IV de la NYHA), es decir, con HFrEF sintomática.
Mecanismo de acción: Los MRA actúan como antagonistas de los receptores nucleares de la aldosterona. Son diuréticos ahorradores de K+
(véase la discusión que sigue) pero ganaron más importancia en
el tratamiento de la insuficiencia cardiaca por su eficacia adicional en la
supresión de las consecuencias de la activación neurohumoral.
Uso clínico; respuestas adversas. Actualmente, hay dos MRA disponibles, espironolactona y eplerenona. Sólo la eplerenona está aprobada por
la FDA para la terapia de EF porque no existe interés económico para la
aprobación de la espironolactona, que está libre de protección por paciente. Sin embargo, las guías recomiendan ambas.
Receptor de angiotensina e inhibidores de neprilisina: La última adición a la terapia combinada estándar de EF es sacubitril/valsartán. Se realiza cristalizando el conocido valsartán ARB con sacubritrilo, un profármaco que, después de la desestatización, inhibe
la neprilisina, una peptidasa que media la degradación enzimática y la
inactivación de péptidos natriuréticos.
Principio de tratamiento II: reducción de precarga: La sobrecarga de líquidos con mayores presiones de llenado (precarga
aumentada) y la dilatación de los ventrículos en la insuficiencia cardiaca
es la consecuencia de la disminución de la perfusión renal y la activación
del RAAS.
Normalmente, el aumento de la precarga y el estiramiento de
los miofilamentos aumentan la fuerza contráctil de forma autorreguladora, la relación fuerza-longitud positiva o el mecanismo de Frank-Starling.
Grupo Farmacológicos:
Diuréticos de asa
Diuréticos de tiazida
Diuréticos ahorradores de potasio
Diuréticos de asa: Bumetanida, Furosemida, Torasemida
Usos terapéuticos: Edema pulmonar agudo, edema asociado con insuficiencia cardiaca
congestiva, cirrosis hepática, enfermedad
renal crónica y síndrome nefrótico, hiponatremia.
Tratamiento sintomático de insuficiencia cardiaca grave y descompensación aguda.
La torasemida puede ser superior a la furosemida en la insuficiencia cardiaca.
Diuréticos de tiazida:
Tipo tiazida Clorotiazida Hidroclorotiazida, Similar a la tiazida Clortalidona Indapamida Metolazona.Usos terapéuticos: Edema asociado con insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis hepática, enfermedad renal crónica y síndrome nefrótico.
Toxicidad principal y perlas clínicas:
Tratamiento sintomático de formas más leves de insuficiencia cardiaca.
Pérdida de eficacia a GFR <30-40 mL/min (con excepción de indapamida y metolazona).
Riesgo de hipocalemia y arritmia cuando se combina con medicamentos que prolongan QT.
El corazón defectuoso es intensamente sensible al aumento de la resistencia arterial (es decir, poscarga). Los vasodilatadores, por
tanto, deberían tener efectos beneficiosos en pacientes con insuficiencia
cardiaca al reducir la poscarga y permitir que el corazón expulse la sangre
contra una menor resistencia.
Dinitrato de hidralazina-isosorbida.
Dinitrato de hidralazina-isosorbida Una excepción notable es el efecto terapéutico de una combinación fija de hidralazina e ISDN. En un ensayo pionero, Cohn y colaboradores mostraron una eficacia moderada de esta combinación en pacientes con EF (Cohn et al., 1986).
El corazón que falla es incapaz de generar fuerza suficiente que permita satisfacer las necesidades del cuerpo para la perfusión de sangre oxigenada.
Los miocitos cardiacos se contraen y desarrollan fuerza en respuesta a la despolarización de la membrana y los aumentos posteriores en las concentraciones intracelulares de Ca2.
Inhibidores de Na+/K+ ATPasa: Los glucósidos cardiacos inhiben la membrana plasmática Na+ /K+ ATPasa, una enzima clave que bombea activamente Na+ y K+ a la célula y de ese modo mantiene los pronunciados gradientes de concentración de Na+ y K+ a través de la membrana plasmática
Inotropos dependientes de cAMP: La estimulación más fuerte del corazón se logra mediante la estimulación de la adenilil ciclasa mediada por el receptor. Esto explica el uso de dobutamina, EPI y NE en el choque cardiogénico (véase discusión a continuación).
Ajusto video 1.3 para poder entender mejor sobre los glucósidos cardiacos.
Acciones y uso terapéutico de digoxina.
Efecto inotrópico positivo. Los CG en concentraciones terapéuticas inhiben levemente la Na+ /K+ ATPasa cardiaca, causando un aumento en [Na+] intracelular.
Efectos extracardiacos: Los CG también inhiben Na+ /K+ ATPasa en otros tejidos excitables. 1) A bajas concentraciones plasmáticas, los CG estimulan eferentes vágales y sensibilizan los mecanismos reflejos de barorreceptores, causando un aumento parasimpático y un tono simpático disminuido.
Efectos adversos: El índice terapéutico de CG es extremadamente estrecho, a un promedio de 2, como se documentó en el ensayo DIG: las concentraciones plasmáticas entre 0.5 y 0.8 ng/mL se asocian con efectos
beneficiosos, y las concentraciones de 1.2 ng/mL y mayores se asocian
con una tendencia al aumento de la mortalidad (Rathore et al., 2003).
Terapia de toxicidad por CG: El cese de la medicación de CG normalmente es suficiente como terapia de toxicidad por CG. Sin embargo, las arritmias graves, como la bradicardia extrema o las arritmias ventriculares
complejas, requieren una terapia activa.
Principio de tratamiento V: reducción de la frecuencia cardiaca: La frecuencia cardiaca es un fuerte determinante del consumo de energía
cardiaca, y las frecuencias cardiacas más altas en pacientes con insuficiencia cardiaca se asocian con un pronóstico precario (Bohm et al., 2010).
Ivabradina: La evidencia circunstancial de los efectos beneficiosos de la disminución
de la frecuencia cardiaca condujo al desarrollo de ivabradina, un inhibidor
selectivo de los canales de marcapasos cardiacos (HCN).
Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada: La insuficiencia cardiaca aguda descompensada es la principal causa de hospitalización en pacientes mayores de 65 años y representa un evento pronóstico centinela en el curso natural de la enfermedad, con una alta tasa de recurrencia y una tasa de mortalidad a un año de alrededor de 30%.
La terapia de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada tiene como objetivo el alivio rápido de los síntomas, la supervivencia a corto plazo, la compensación rápida y la reducción de las tasas de readmisión.
Los principales y fundamentales son diuréticos y vasodilatadores, con inotropos positivos en casos seleccionados y sistemas de soporte mecánico como último paso.
Agentes inotrópicos positivos: Estimular la fuerza de contracción del corazón en una situación de gasto cardiaco críticamente disminuido puede parecer la intervención más intuitiva. Sin embargo, los inotropos en la insuficiencia cardiaca aguda descompensada se asocian con un peor resultado y, por tanto, deben restringirse a pacientes con gasto cardiaco y perfusión de órganos vitales muy bajos.
Dobutamina: La dobutamina es el agonista adrenérgico β de elección para el tratamiento de pacientes con CHF aguda con disfunción sistólica. La dobutamina
tiene acciones cardiacas y vasculares relativamente bien balanceadas: estimulación del gasto cardiaco con menos taquicardia que EPI y con una
disminución concomitante en la presión de la cuña de la arteria pulmonar.
Epinefrina: Epinefrina
El agonista simpático natural se produce principalmente por la glándula
suprarrenal y se libera sistémicamente.
Norepinefrina: El principal neurotransmisor simpático liberado de las terminaciones
nerviosas simpáticas es un potente agonista β1 y α1 y un agonista débil
del receptor β2.
Dopamina: Los efectos farmacológicos y hemodinámicos de la DA varían con la concentración. Dosis bajas (≤2 μg/kg de masa corporal magra/min) inducen
vasodilatación del músculo liso vascular dependiente de cAMP por estimulación directa de los receptore D2.
Bibliografía: Brunton L.L., & Knollman B.C.(Eds.),Goodman & Gilman: Las bases farmacológicas de la terapéutica, 14e. McGraw-Hill Education.
Fuente del documento
Excelente información, tengo muy claro el concepto de la insuficiencia cardiaca, de igual manera me parece muy interesante las clasificaciones de la insuficiencia cardiaca, así mismo me ha quedado claro como es que los distintos grupos farmacológicos mencionados son útiles en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca.
ResponderEliminarMe pareció muy interesante la forma en la que se explica la función de cada medicamento y los efectos adverso que puede llegar a ocasionar al utilizarlos de una manera incorrecta.
ResponderEliminarMe parece muy cómodo de leer, me gustó el contenido, creo que es muy util para todos leerlo y el video facilita más la comprensión
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